APW 8	Archiwum Państwowe w Warszawie	Oddział w*	
	ŚWIADECTWO SZKOLNE	

Informacje dla składającego – przeczytać przed wypełnieniem
•	Zasady realizacji usług świadczonych w Archiwum Państwowym m.st. Warszawy i sposób ustalania opłat z tego tytułu określa Cennik.
•	Archiwum zastrzega sobie, że rzeczywiste koszty poszukiwań mogą odbiegać od szacunkowych (część D formularza).

              pieczęć wpływu	

                  dekretacja   	
A. Wnioskodawca	
Imię i nazwisko		
Adres / miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy/		
Telefon		E-mail		
B. Określenie przedmiotu zamówienia	
Proszę o wydanie kopii  uwierzytelnionej/nieuwierzytelnionej** dokumentu poświadczającego ukończenie szkoły:	
Miejsce złożenia:	
Rok sporządzenia:	
Nazwa instytucji wystawiającej dokument: 	
	
Imię i  nazwisko figurujące w dokumencie:	
Data urodzenia osoby, której dotyczy dokument:	
Informacje dodatkowe:	

Dokumenty uprawdopodobniające interes prawny (np. postępowanie spadkowe) lub oświadczenie woli:	

C. Cel zamówienia – określić interes prawny w ubieganiu się o kopię (art.217 §2 Kodeksu postępowania administracyjnego)  	
W/w dokument jest mi potrzebny do celów prawnych:  	

	

Miejscowość…………………………………….	
Data…………………………………….	
Podpis wnioskodawcy………………………………………	
D. Szacunkowe koszty usługi (wypełnia pracownik APW)	
Koszt	Zaliczka	Podpis	
E. Oświadczenie wnioskodawcy	
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z cennikiem usług świadczonych w Archiwum Państwowym m.st. Warszawy, zostałem poinformowany/a o przewidywanych kosztach realizacji zamówienia i zobowiązuję się do ich uiszczenia.

Miejscowość…………………………………….	Data……………………………………	Podpis wnioskodawcy……………………………………….	
F. Miejsce odbioru – proszę zaznaczyć właściwy kwadrat	
 sekretariat Archiwum                        	 drogą korespondencyjną            	  pocztą elektroniczną	
* Proszę wpisać nazwę oddziału.
** Niepotrzebne proszę skreślić.

Karta usług APW-8

Wydanie dokumentów z akt szkolnych
Prosimy o zapoznanie się z poniższymi wskazówkami przed przystąpieniem do wypełnienia formularza

1. Pole A – Wnioskodawca. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o czytelne wypełnienie pola.
2. Pole B –  Określenie przedmiotu zamówienia. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o czytelne wypełnienie. W przypadku składania wniosku przez osobę trzecią, prosimy podać stopień pokrewieństwa wnioskodawcy do osoby której ma dotyczyć poszukiwany dokument w punkcie „informacje dodatkowe”.
3. Pole C – Cel zamówienia. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o określenie celu otrzymania poszukiwanych dokumentów i złożenie czytelnego podpisu.
4. Pole E – Oświadczenie wnioskodawcy. Prosimy o złożenie czytelnego podpisu.

5. Dokumenty niezbędne do załatwienia sprawy:
•	pełnomocnictwo w razie wnioskodawców reprezentujących osoby trzecie,
•	postępowanie spadkowe w razie składania wniosku przez spadkobierców lub złożenie oświadczenia woli.
6. Opłaty
Skarbowe- patrz Ustawa o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (DZ.U. Nr 225 poz. 1635 z póź. zm.)
•	17 PLN -  za pełnomocnictwo – w przypadku złożenia pełnomocnictwa,
•	5 PLN -  za potwierdzenie zgodności z oryginałem wydawanej kopii, za każdą stronę.

Wpłaty proszę dokonać na następujące konta:
1.	od uwierzytelnień i zaświadczeń 
•	Dzielnica Śródmieście m.st. Warszawy
•	60 1030 1508 0000 0005 5001 0038
2.	od złożenia dokumentu o ustanowieniu pełnomocnictwa (numer rachunku, organu podatkowego właściwego dla siedziby Oddziału, w którym złożono pełnomocnictwo, podany został na stronie Archiwum)

	Wpłaty z zagranicy proszę dokonywać na następujące konta:
1.   od uwierzytelnień i zaświadczeń 
•	Dzielnica Śródmieście m.st. Warszawy
•	IBAN PL 60 1030 1508 0000 0005 5001 0038
•	SWIFT CODE CITIPLPX
2.  od złożenia dokumentu o ustanowieniu pełnomocnictwa (numer rachunku, organu podatkowego właściwego dla siedziby Oddziału, w którym złożono pełnomocnictwo, podany został na stronie Archiwum)	

Uwaga - do Archiwum należy dostarczyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej na konto organu podatkowego.

W razie konieczności uzyskania dokumentów do celów emerytalnych lub rentowych wnioskodawca zwolniony jest z opłat skarbowych.

Opłaty za wykonanie  kopii materiałów archiwalnych – patrz cennik usług. 

7. Termin odpowiedzi
•	Do 1 miesiąca.
•	Powyżej 1 miesiąca -  w razie szczególnie długotrwałych i skomplikowanych poszukiwań. 
8. Miejsce złożenia
•	Sekretariat Archiwum.
•	Drogą korespondencyjną.
•	Faksem.
•	Pocztą elektroniczną.
9. Uwagi
Wnioskodawca winien podać dane wymienione w polu B. W razie ich braku może zlecić usługę Archiwum według stawek podanych w cenniku usług. Archiwum może odmówić wykonania usługi w razie braku wystarczających danych  pozwalających na przeprowadzenie poszukiwań, z przyczyn technicznych i organizacyjnych.